В _____________ районный (городской) суд ________________________ области (края, республики) ИСТЕЦ: _____________________________ (Ф.И.О., адрес) ОТВЕТЧИК: __________________________ (наименование организации, адрес) Цена иска _________________________ ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья В период с "__"______19__г. по с "__"______19__г. я работал на __________________________________, в должности_______________________, (наименование организации) (указать должность) выполняя работу ______________________________ и получая заработную (указать выполняемую работу) плату в размере _________руб. в месяц.
"__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье _______________________________ ______________________________________________________________________ (указать обстоятельства, при которых это произошло) Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________ ______________________________________________________________________ (указать документы, подтверждающие вину ответчика) По заключению ВТЭК от "__"_________19__г. степень утраты профессиональной трудоспособности - _______%, в результате чего я признан инвалидом _____ группы. В результате несчастного случая и потери трудоспособности я был вынужден понести дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья _____________________________________________________________ (указать, какие: расходы на лечение, дополнительное _____________________________________________________________________ питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, _____________________________________________________________________ санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных _____________________________________________________________________ средств, подготовку к другой профессии) в сумме _____________________ руб.
"__"_________19__г. я передал ответчику заявление с требованием о возмещении вреда, однако ответ не получил.
В соответствии со ст.1084-1086 ГК РФ ПРОШУ: 1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере части заработка, соответствующем степени утраты трудоспособности вследствие увечья, что составляет ____________ руб. 2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб. Приложение: 1. Акт о несчастном случае 2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности 3. Справки о размере заработной плате до увечья и после 4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы 5. Копия искового заявления для ответчика Подпись Дата