Руководителю ___________________ (наименование ________________________________ медицинской организации, адрес) от ____________________________, (Ф.И.О. заявителя) проживающего(ей) по адресу: ________________________________ ПРЕТЕНЗИЯ "___"__________ ____ г. я обратилась в Вашу организацию за оказанием платной медицинской услуги: ________________________, (указать вид услуги) которую выполнял работник Вашей организации. Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного N _____. Факт заключения между мной и Вашей организацией договора на оказание медицинской услуги подтверждается квитанцией от "___"__________ _____ г. на сумму _______ (______________) рублей. В соответствии со ст. 7 Закона РФ "О защите прав потребителей" потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его здоровья, однако в результате проведенной операции мне был причинен вред здоровью: _________________________________________. (указать, в чем конкретно выразился вред здоровью) Данное обстоятельство подтверждается: - справкой ___________________________________________ N _____ (наименование медицинского учреждения) от "___"_________ _____ г. о том, что мне была оказана медицинская помощь по _______________________________________________________; (указать характер медицинской помощи) - выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения. В результате некачественного оказания медицинской услуги были причинены вред здоровью, а также физические и нравственные страдания. (Описать свое самочувствие, упомянуть об эмоциональном стрессе; перечислить все неудобства, которые Вы испытываете в результате некачественного оказания медицинской помощи.) Согласно ст. 14 Закона РФ "О защите прав потребителей", вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме. В соответствии со ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины. Перенесенные мною физические и нравственные страдания я оцениваю в __________ (______________________) рублей. На основании изложенного, руководствуясь статьями 7, 14, 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", ПРОШУ: Добровольно возместить вред, причиненный здоровью, а также выплатить мне компенсацию за причиненный моральный вред в сумме ___________ (___________________________) рублей. Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение 14 дней с момента получения настоящей претензии. Приложения: 1. Квитанция об оплате оказанной медицинской услуги. 2. Документы, подтверждающие нанесение вреда здоровью. 3. Расчет суммы претензии. "___"_____________ ____ г. ____________/_____________/ (подпись)