В ________________ районный (городской)
суд ___________________________ области
(края, республики)
_______________________________________
(Ф.И.О., адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов и выплате вознаграждения
в связи с вызовом в суд
________________________________________________ я находился(-ась)
(указать срок пребывания в суде)
в суде по вызову в качестве __________________________________________
(свидетеля, потерпевшего, законного
_____________________________________________________________________.
представителя потерпевшего, эксперта, специалиста, переводчика)
За время пребывания в суде мне надлежит выплатить _______________
______________________________________________________________________
(указать примерную сумму денег и по возможности обосновать ее размер)
В соответствии со статьей 95 ГПК РФ,
ПРОШУ:
Выплатить мне в возмещение расходов в связи с вызовом в суд
_________________________ руб.
"___"_________ _200_ г. ______________
(подпись)