Руководителю Главного управления Федеральной регистрационной службы по Московской области от гр. ___________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения) место жительства _________________ __________________________________ паспорт: _________________________ выдан ____________________________ __________________________________ ИНН ______________________________ телефон __________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ Я, __________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) прошу возвратить мне денежные средства в сумме ___________________ _________________________________________________________________, (сумма прописью) уплаченные за ____________________________________________________ _________________________________________________________________, (указать основание оплаты) в связи с ________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указать причину возврата) Возвращаемые денежные средства прошу перечислить на счет _____ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указать N счета и реквизиты банка) Приложение: оригинал (копия) платежного документа. "___" __________ 200__ г. Подпись