10.12.2024
                                     Руководителю Главного управления
                                   Федеральной регистрационной службы
                                                по Московской области
                                   от гр. ___________________________
                                            (Ф.И.О., число, месяц,
                                                год рождения)
                                   место жительства _________________
                                   __________________________________
                                   паспорт: _________________________
                                   выдан ____________________________
                                   __________________________________
                                   ИНН ______________________________
                                   телефон __________________________
   
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                      О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
   
       Я, __________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
   прошу возвратить мне денежные средства в сумме ___________________
   _________________________________________________________________,
                         (сумма прописью)
   уплаченные за ____________________________________________________
   _________________________________________________________________,
                     (указать основание оплаты)
   в связи с ________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
                    (указать причину возврата)
   
       Возвращаемые денежные средства прошу перечислить на счет _____
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
                 (указать N счета и реквизиты банка)
   
       Приложение: оригинал (копия) платежного документа.
   
   "___" __________ 200__ г.                   Подпись