_______________________________________________ (указывается адрес, по которому должно быть направлено заявление) _______________________________________________ (указывается место жительства (почтовый адрес) владельца ценных бумаг) ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ ИНВЕСТИРОВАНИЯ г. ______________ ______________ 200_ г. _________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (полное фирменное наименование) владельца ценных бумаг и его представителя (в случае, если интересы владельца представляет его представитель) прошу возвратить ___________ _____________________________________________________________________. (указывается сумма возвращаемых средств инвестирования в рублях) Указанную сумму прошу перечислить _____________________________ (указываются банковские реквизиты) или выдать в наличной форме. Фамилия, имя, отчество _________________________ (подпись)