05.12.2024
                          _______________________________________________
                            (указывается адрес, по которому должно быть
                                       направлено заявление)
   
                          _______________________________________________
                           (указывается место жительства (почтовый адрес)
                                       владельца ценных бумаг)
   
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                   О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ ИНВЕСТИРОВАНИЯ
   
   г. ______________                               ______________ 200_ г.
   
        _________________________________________________________________
      (указываются фамилия, имя, отчество (полное фирменное наименование)
   
   владельца  ценных бумаг и  его представителя (в случае,  если интересы
   владельца представляет его представитель) прошу возвратить ___________
   _____________________________________________________________________.
      (указывается сумма возвращаемых средств инвестирования в рублях)
   
        Указанную сумму  прошу  перечислить _____________________________
                                       (указываются банковские реквизиты)
   
   или выдать в наличной форме.
   
        Фамилия, имя, отчество                  _________________________
                                                        (подпись)