В ______________ районный (городской) суд ______________ области (края, республики) от ______________________________________ (ф.и.о. и домашний адрес заявителя) Заинтересованные лица: __________________ (наименование, адрес) ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении факта нахождения на иждивении Я, ________ "____"_____________ 19___ г. рождения с 200____ г. был (а) нетрудоспособным (ной) в связи ___________________________________. (указать причины нетрудоспособности) Все указанное время и до смерти ____________________________________ (ф.и.о. умершего, дата смерти, ___________________________________ я находился (лась) на его иждивении, родственные отношения с заявителем) что подтверждается _____________________________________________________. (привести доказательства в обосновании заявления) Установление факта нахождения на иждивении необходимо мне для _________________________________________________________________________ (указать, в связи с чем возникла необходимость установления ________________________________________________________________________. юридического факта) В соответствии с п. 2 ст. 264 ГПК РФ, ПРОШУ: установить факт нахождения меня, ___________________________________ (ф.и.о. заявителя) на иждивении с _____________ г. ____________________________________ (ф.и.о. умершего) по_________________________ г. Приложение: 1. Имеющиеся документы, подтверждающие факт нахождения на иждивении. 2. Марка (квитанция) госпошлины. 3. Копии заявления (по числу заинтересованных лиц). Подпись Дата