05.12.2024
                                       В ____________________ районный
(наименование суда)

(городской) суд _______________

от ___________________________,
(Ф.И.О.)

прож. _________________________
(адрес)

Заинтересованное лицо:
_______________________________
(наименование административного
органа или Ф.И.О. должностного
лица)


ЖАЛОБА
на действия административного органа

Постановлением __________________________________________________
(указать наименование административного органа

______________________________________________________________________
либо должностного лица, вынесшего обжалуемое постановление)

от __________ ____ г. на меня было наложено взыскание в виде _________

___________________________ за _______________________________________
(указать санкцию) (указать основания

______________________________________________________________________
наложения административного взыскания)

Считаю наложенное на меня взыскание необоснованным, так как
______________________________________________________________________
(указать обстоятельства, свидетельствующие о необоснованности

______________________________________________________________________
административного взыскания)

В соответствии со ст. ст. 245 - 247 ГПК РФ,

ПРОШУ:

Отменить (изменить) постановление _______________________________
(указать наименование

_________________________________ от _____________ ____ г. о наложении
административного органа)

на меня административного взыскания в виде ___________________________
(указать вид)

Приложение:
1. Копия постановления административного органа о наложении
взыскания.
2. Доказательства, подтверждающие необоснованность наложения
взыскания.


"__"_____________ ____ г. ________________
(Подпись)