В ____________________ районный
(наименование суда)
(городской) суд _______________
от ___________________________,
(Ф.И.О.)
прож. _________________________
(адрес)
Заинтересованное лицо:
_______________________________
(наименование административного
органа или Ф.И.О. должностного
лица)
ЖАЛОБА
на действия административного органа
Постановлением __________________________________________________
(указать наименование административного органа
______________________________________________________________________
либо должностного лица, вынесшего обжалуемое постановление)
от __________ ____ г. на меня было наложено взыскание в виде _________
___________________________ за _______________________________________
(указать санкцию) (указать основания
______________________________________________________________________
наложения административного взыскания)
Считаю наложенное на меня взыскание необоснованным, так как
______________________________________________________________________
(указать обстоятельства, свидетельствующие о необоснованности
______________________________________________________________________
административного взыскания)
В соответствии со ст. ст. 245 - 247 ГПК РФ,
ПРОШУ:
Отменить (изменить) постановление _______________________________
(указать наименование
_________________________________ от _____________ ____ г. о наложении
административного органа)
на меня административного взыскания в виде ___________________________
(указать вид)
Приложение:
1. Копия постановления административного органа о наложении
взыскания.
2. Доказательства, подтверждающие необоснованность наложения
взыскания.
"__"_____________ ____ г. ________________
(Подпись)